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Elite Member
  
加入日期: Mar 2004
文章: 4,207
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保險手術理賠認知有落差, 該如何向保險公司爭取?
我媽在4月初時在某醫院進行了膝蓋的關節鏡手術, 醫生跟她說是軟骨破裂修補
因為有保醫療險, 所以可以申請理賠 醫院開出的診斷證明書中, 病名為 "左側退化性膝關節炎" 拿了診斷證明書給了保險業務, 理賠金是已經下來了, 但理賠金額和我們認為的不太一樣 (差很多) 在手術等級上, 看了保單內的手術等級區分 等級3 : 關節鏡手術 - 關節鏡探查手術, 併施行滑膜切片, 灌洗, 清創 : 5倍理賠 等級6 : 關節鏡手術 - 關節鏡下關節磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術 : 30倍理賠 今天因為回診, 跟醫生問起診斷證明可否開立病名代碼或是施行軟骨破裂修補 (保險業務建議的  )醫生說不行, 那個是要請保險公司向醫院用公文的方式查詢 請問, 是我誤會了保險公司, 還是說我該如何向保險公司爭取?
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此文章於 2009-05-17 12:52 AM 被 polar168 編輯. |
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2009-05-17, 12:51 AM
#1
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Major Member
 
加入日期: Sep 2001 您的住址: tw
文章: 170
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引用:
這個關鍵在醫生,不在保險公司. 因為有可能當初診斷時以為很嚴重會動到"軟骨破裂修補"這項手術. 但是實際打開時,發現不那麼嚴重,就只做簡單的"清創"等等. 最簡單的方法就是拿這行字問醫生: "節鏡下關節磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片取出手術" 有沒有做到其中一項.有就開出證明來. 然後再申請理賠. 當然,跟保險公司周旋是免不了的.(他們是盡量能不賠就不賠的) 權力必須自己去爭取. |
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2009-05-17, 04:10 AM
#2
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Elite Member
加入日期: Mar 2004
文章: 4,207
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引用:
軟骨破裂修補 => 這是開刀時醫生跟我媽說的, 因為X光照不出來, 要打開才能確定, 而那時我媽腳又痛了很久, 幾乎沒辦法走路 而醫生的回答則很耐人尋味  他說, 保險公司要賺保戶的錢, 病名代碼本來就是保險公司要自己去查詢的, 他不可能配合保險公司去寫診斷證明書的內容 (或是說怕有道德風險, 醫生與保戶勾結詐領保險費 => 這是我猜的  )如果保險公司對手術內容有疑問, 那就要請保險公司向醫院查詢到底手術實際是做到什麼地方 
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2009-05-17, 01:08 PM
#3
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Master Member
加入日期: Dec 2001
文章: 1,747
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看起來是醫生的問題:
醫生不願意開立診斷證明, 是因為他真的沒有 "軟骨破裂修補" 而糟糕的是跟病人及家屬都提到 "軟骨破裂修補" 而根據醫生的自尊, 是不容許跟病人家屬講到 "這個是當初預估的過火了, 算是我的錯" 所以才會.....
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2009-05-17, 01:32 PM
#4
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Elite Member
加入日期: Mar 2004
文章: 4,207
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引用:
呃...不是預估啦, 是在做關節鏡手術的當中跟我媽講的
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2009-05-17, 01:48 PM
#5
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Elite Member
加入日期: Jul 2001 您的住址: Red Planet
文章: 4,277
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去看看鬥陣俱樂部就知道了，裡面有提到保險業理賠是精算後，確定跟你打官司或是直接理賠哪個便宜，就用哪個跟你玩，當然這是電影情節，不過仔細想想無商不奸，感覺這電影邏輯還挺合理的，特別是越大宗的理賠越合適∼∼
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2009-05-17, 01:52 PM
#6
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Regular Member
 加入日期: Apr 2003 您的住址: 澄清湖畔
文章: 67
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一般來說保險公司是看醫生證明跟收據??來做理賠的動作
保險方面..你問你的保險經紀人或是業務員比較清楚吧 如果是你該拿的..有責任的業務員會幫你爭取的 如果是醫生方面的問題..那也只能找醫生了..
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2009-05-17, 03:06 PM
#7
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Elite Member
加入日期: Mar 2004
文章: 4,207
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引用:
所以我認為我們的保險業務有點...懶 (或是說怕麻煩...他說醫察成本很高,也許也是怕出險太多, 上頭會...) 他叫我們去跟醫生講開病名代碼等級6的, 這樣理賠比較多  但, 回頭想想, 那不是保險公司要對醫院去做確認的事情嗎 如果手術真的有做到那個地步, 當然沒問題, 可是如果沒有咧....不就變成病患與醫生勾結詐領保險金  我才不會為了點小錢去那樣做 
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2009-05-17, 03:13 PM
#8
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Major Member
加入日期: Sep 2001 您的住址: tw
文章: 170
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引用:
這個是指- 保險公司如果認為你的理賠申請不實,不願意賠,或不願意賠很多,才會去調你的病歷. 看可不可以賠少點. 現在情況相反,變成你自己要找到讓它多賠的理由. 醫生不開證明,你還可申請病歷影印,手術內容.. 看到這裡,判斷醫生應該沒有施行"軟骨破裂修補" 所以才不願意開. 這東西不太能騙人,醫生,醫院要向健保局請錢, 沒做這項,寫上這項,問題就大了不是嗎? |
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2009-05-17, 03:22 PM
#9
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Elite Member
加入日期: Mar 2004
文章: 4,207
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引用:
申請病歷影印...嗯嗯, 還有這個方法 那麼醫生會知道我們有去申請病歷影印嗎  & 自己申請的病歷影印有效力嗎
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此文章於 2009-05-17 03:36 PM 被 polar168 編輯. |
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2009-05-17, 03:35 PM
#10
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