模糊焦點，真是天大的笑話，裡面根本沒有寫登錄資料是協調師，誰檢驗的就是誰登錄，講究一點的公司，員工飲水機都會定時請SGS檢驗，那報告就貼在飲水機旁，上面都要檢驗員親自畫押上面還會說該檢驗報告出問題，該檢驗員刑責比照公務人員處理，而這麼重大檢驗報告，登錄居然不是檢驗師親自登錄畫押，開玩笑，出問題誰負責阿，誰相信阿。
工業界的檢驗報告從沒聽過不是檢驗師親自登錄畫押。別告訴我醫界有這麼草率。

他的意思就是 制度 有問題了~

你再怎麼double check~錯的還是錯的~

除非你有辨法越過 協調師 ~

他的意思的確也是制度問題

我不懂幹嘛要一直電他?

我覺得這篇大家講的都一樣，怎麼還可以吵起來?

是低 就有這麼草率
我還可以告訴你更有趣的
那就是一堆醫院的協調師基本上都不是專職人員 而是約䀻人員

是不是協調師上傳檢驗報告資料的 這個2天前的新聞就清楚的就告訴你了

24小時待命跑全台 協調師壓力大

2011-08-29
中國時報
【邱俐穎／台北報導】

　台大醫院為何會爆發愛滋器官誤植重大醫療疏失？一位參與這次器官捐贈作業的醫護人員透露，台大該名協調師應為約聘人員，除台大醫院外，還負責台大合作醫院的器捐業務，台大、成大醫院進行器官移植隔天，該名移植協調師人在台東馬偕，前天在新竹，等於是「一個人包辦全台業務」，北中南東奔西跑，直到廿六日回到台北，才從報告書中發現缺失。

　她指出，醫學中心可能面臨一個晚上同時間就有四個以上器官移植，但協調師一、二人就要包辦所有業務，協調師甚至不敢休假、不敢出遠門，就怕醫院有事要緊急處理，有些醫院在人手不足情況下，就會藉助約聘人員。

　「會投入這項工作，絕對是有愛心，不是為了餬口。」另一名醫學中心移植協調師也表示，協調師工作須廿四小時待命，器官移植流程都由協調師一手包辦，一通電話就必須馬上上工，每個環節又不容出錯，精神壓力相當大，流動率自然高。

　在尚未執行器官捐贈前，協調師必須對捐贈者及家屬進行悲傷關懷，確認捐出器官，立刻要進入登錄系統，上傳所有檢驗報告，並電話通知受贈醫院移植團隊窗口，還要同時召集醫師、安排取器官的交通時間、通知受贈家屬、拿捏到院時間、聯繫開刀房…。器官移植不能等，這些事情都要在短時間內完成。

　她說，因協調師工作具有不可取代性，在短時間內腦子就必須將放入所有器捐細節並牢記在腦中，「尤其檢驗報告一個＋、－號，差別就很大」，不容任何疏失。

　「這次的事件對於國內器官捐贈帶來的後遺症太大，只有第一線人員才能深刻體會」，她說，器官移植有層層關卡，需要非常有經驗的團隊互相支援，才能察覺細部環節是否出錯，相信台大這位協調師一定也受了相當大的打擊，一輩子都會譴責自己，也希望能外界能多關照這位協調師的心理狀態。

http://news.chinatimes.com/focus/50...1082900126.html

我不知道為什麼主刀醫師要負責，
難道整個器官捐贈流程是主刀醫師一人獨立完成嗎?
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就算是去捐血中心..
告訴捐血中心自己是同志，看捐血中心會不會接受捐血?
而今天家屬全家都知道死者是同志，
竟然還替死者簽署捐贈，
一開始就隱匿，知情不報........
我覺的這才是問題的根源，
如果一開始就告知醫院，
那之後什麼檢查、通報，甚至口誤??有的沒的，完全可以避免...
不是嗎..

出了事情誰負責!

還不是找個倒霉鬼關他個12年!

關就關嘛誰怕誰!

那個倒霉鬼出來再也不會為任何事情生氣了!

我也認為是制度 (系統架構) 出問題, 像這種各項資訊匯聚於單個關鍵節點位置的架構, 只要該節點出差錯, 後面全部都會出問題, 不管是人還是機器..

既然需求的可靠度如此之高, 且一但錯誤發生就無可挽回時, 就應該要有數個且不同的系統同時運作以作相互查核 (避免因為組成架構機制相同, 陷入相同的邏輯陷阱) , 而且各組都必須是單獨的路徑, 以避免相互影響; 以機率觀點來看, 假設單一組的出錯機率是 1%, 則兩組同時出錯的機率就會是 0.01%..

譬如兩組獨立並行系統的架構, 當兩組所顯示的資訊不一致時, 代表其中一定有問題, 需作重複查核; 倘若考慮到重複查核所需的額外反應時間超過設計容許度時, 可以採用奇數組的系統, 以多數決的方式來提高整體系統的可靠度..

譬如太空梭的電腦控制系統就是採用這種方式, 五套獨立的電腦同時運作, 當四組電腦得出 50:50 的結果, 無法據以決定時, 加入第五組以作為判別依據, 如此以降低出錯的機率..

所以衛署應當從檢驗這端開始 (誰知道採檢與檢驗過程會不會出問題), 至少建立兩套獨立的系統, 在最終端要下刀之前, 查核兩組系統的輸出是不是都是綠燈, 如此要犯這種錯誤的機率就會低很多..