作者判決書

南投縣消防局疏失如下：
1.無即時蒐集登山山友的情資，3月4日才訪問第一人。訪問內容亦未注重山友下山時間及途經各重要地標之時間，查訪後亦未據以研判過濾搜救範圍。

2.沒有訪查最後通話對象（張的女朋友）以掌握相關線索。

3.搜救記錄不確實。每一梯次搜救時間共為期三天，扣除往返和夜晚，實際搜索不到半天，所以必須仰賴先後梯次相繼銜接。各梯次搜救人員均攜帶衛星定位儀器，然被告卻未要求搜救人員回報搜救軌跡，亦未利用相關地圖標示已進行及未進行之搜救路線區域，以利隨後搜救路線之掌控，卻僅以粗略之管製表記錄搜救隊員敘述式的回報。 而觀諸被告記錄之管製表，100年3月2日下午2時40分即有搜救隊員回報「於水管路Ｔ口附 近搜尋，無所獲，至溪底搜尋亦無所獲」等文字，此搜救路線之記載，形式上與尋獲張博崴大體之證人黃國書所證稱之搜索路徑相同。 但黃國書進入水管路後約莫一小時路程，即發覺單人行經之蹤跡，並循跡尋獲張博崴大體，被告指揮之搜救人員行經同一路線卻無所獲，足見被告當日派出之搜救人員，或未確實搜索，或所為敘述式回報有所誤差。而此情形，在被告僅依敘述式回報做粗略管制之情況下，顯然無法掌握其實情，自有礙搜救指揮功能之落實，足證被告就此亦有未確實記錄統整搜救路線之疏失。

4.被告固於100 年3 月1 日向消防署申請直升機支援空中搜尋、3 月1 日通報台中市消防局派員支援、3月2 日通報消防署申請特搜人員及搜救犬支援，及通報林務局巡山員支援協尋、3 月6 日申請國軍特種部隊支援，並依序於通報翌日獲得支援。但張博崴在 100 年2 月27至28日寒冬期間，在白姑大山迷途，顯有危及生命之緊急情況，已如前述，被告負責緊急救護，自應分秒必爭，於接獲報案時即可緊急通報請求支援。並無待到翌日以後始行通報而延後搜救人力到場之理由。 依證人張慶銳所證，被告並未指示中華山難救助協會如何搜救，到場支援之玉山國家公園、國軍指揮中心等單位，皆有各自搜救計劃，入山搜救只向南投縣消防局仁愛分隊報備， 執行自己之計劃，並無整合。 證人吳嘉宏亦證稱空中搜索區域是由空勤總隊主導，可知被告對於到場支援人力，並未依消防機關與協助救災機關處理山難事故支援聯繫作業要點第4點規定發揮指揮中心應具備之指揮統合功能，對於搜救人力之佈置及搜救路線之規劃，顯未有效妥善掌控，致生搜救範圍紊亂、搜救人力配置不均致錯失救援時機之弊。因此，本件搜救雖經投入605人次、搜救犬20隻次、空勤直升機5架次，然經搜救51日迄無所獲，其耗費眾多辛勤人力投入司晏池週遭、水源路盡頭、帖比倫溪等可依山友資訊及通聯過濾排除之區域，致成效不彰， 被告之指揮疏失，實難諉責。 根據法務部法醫研究所鑑定，張博崴走失後滯停於溪谷中，一、兩日後即無體力，可知其活動範圍有限。若被告南投縣消防局接獲報案後能立即蒐集山友資訊、張博崴通聯紀錄、手機基地台訊號區域，輔以張博崴之個人特質及通話內容透露之訊息，綜合分析研判，合理預期將可過濾出先期搜救重點區域，而佈置主要搜救人力於最可能迷途之登山口至三椎山北坡可接收基地台訊號區域之向下路徑，及該區域週遭之平緩空曠地帶，並迅速緊急通報各協助機關派出支援人力、器材，發揮統一調度指揮功能，確實掌握地面、空中搜救航跡，以空搜迅速在重點區域大範圍勘察，地面搜救人員深入仔細追蹤搜救，非無可能在張博崴失蹤後7至9日死亡前，發現張博崴帳篷架設於顯而易見之空曠溪谷，而及時施予救援。惟被告未確實為之，對張博崴未獲及時救援所導致之死亡結果，難謂無相當因果關係。 被告南投縣消防局辯稱無因果關係，尚非可取。

綜上，被告接獲張博崴迷途事故報案後，未於最短時間內迅速蒐集研判足供縮小搜救範圍之相關情資，自有違背其應受期待之注意義務，其組織運作之結果，導致投入之搜救人力未能針對重點區域加強搜索，虛耗人力，錯失時機，終致張博崴未能獲得及時救援而失溫休克死亡，應認已有國家賠償法第2條第2項所稱怠於執行職務之情事。