範例:
-------------
刑事告訴狀

告 訴 人 ○○○ 身分證字號：Ａ１○○○○○○○○ 男

○年○月○日生 服務 住：○○市○路○號

郵遞區號：○○○ 電話：○○○○○○○○


被 告 ○○○ 身分證字號：Ａ１○○○○○○○○ 女

○年○月○日生 自由 住：台北市○路○號

郵遞區號：○○○ 電話：２○○○○○○○


為被告○○○涉嫌刑法第346條恐嚇取財罪，依法提出告訴事：

一、告訴人於民國九十○年○月○○日因被告○○○發生性關係，被告○○○懷孕作人工流產，遂對告訴人進行不孕之賠償要求，惟被告○○○提不出告訴人與不孕之關聯證據，告訴人已給被告○○○金錢新台幣二萬元息事寧人，但被告○○○無信守承諾，被告○○○於民國九十○年○月○○日以手機簡訊向告訴人提出恐嚇取財之要求，內容如下：「若告訴人要拿回前揭證據，必須要於○日內準備新臺幣○○○○○○元為代價，否則就要向法院提出民事訴訟。」造成告訴人心生畏懼，為求根本解決問題，只好對被告寄出存證信函，提出本案告訴，由法律途逕解決本案問題。

二、被告於民國九十○年○月○○日以手機簡訊向告訴人提出恐嚇取財之要求，內容如下：「若告訴人要拿回前揭證據，必須要於○日內準備新臺幣○○○○○○元為代價，否則就要向法院提出民事訴訟。」造成告訴人心生畏懼之行為，係涉嫌刑法第346條恐嚇取財罪，法定本刑為五年以下徒刑，依法提出本案告訴，請 鈞署迅予傳訊被告到庭，細查被告犯罪證據，實為感德。

證據：被告於民國九十○年○月○○日向告訴人提出恐嚇取財之簡訊與手機錄音。

此 致

臺灣○○地方法院檢察署 公鑑

中 華 民 國 ○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

具狀人 ○○○ (簽名蓋章)