出錯當然不正常
但一定有原因
難道護理師喜歡出錯嗎?

這個案例
出事的是小夜班
也就是下午4點到晚上12點
這個時段是最累。事最多的
早班人力充足
而且醫院其他人員都在
必要時都能分擔
大夜班
病患大多都睡了
也不用頻繁給藥
卡在中間的就是小夜班

這個事件
我可以肯定是人力不足導致的
我不知道當天小夜班有幾個人
但是一般來說
小夜班 平均一個護理師
大概會要照顧20~30名病患
可能還有突發狀況
晚上 行政人員。護佐都下班了
尿液檢體有時會裝在小瓶子
跟藥罐差不多
很可能也不是該名護理師裝的
打點滴時常要加藥
都是直接打進管子
但是人力不足
大家各忙各的
可能就無交叉詢問

總之是出錯了
但是第一線人力的問題
就算全部把錯歸咎給護理師
也解決不了這個問題