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orea2004
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加入日期: Sep 2004
文章: 623
引用:
作者ryochang
一堆外人在喊燒...台鐵員工都沒你們激動

這個案子的主因就是他在限速75的地方開140啊...很難理解嗎

你很適合當公務員。
出事只看表面原因,導致真的root cause沒有解決。
然後問題一再發生。
司機有他的錯誤沒錯。
但什麼東西導致他發生這樣的錯誤才是重點。
出車前就知道有問題,硬要出車。
他要頭城停車,調度說不行,要他開到花蓮才換車。
調度知道他為了不要誤點被處罰,關了ATP讓車輛順暢行駛。
結果調度沒有叫司機復原ATP。還提醒他後面有車所以不能慢下來。
但一路開問題就一直發生,
司機一直透過無線電尋求協助解決問題,才不會讓車慢下來。
結果他一邊通話一邊解決問題導致他沒辦法注意自己到底開到什麼地方。
我相信,一個正常的司機員不會為了趕點把車開到緊繃害死自己。
他沒死只是好運。
整件事情往回推,最根本原因就是該換的零件不換,還硬要出車。
然後帶出很多錯誤流程。
司機覺得問題嚴重,但是他無權決定是否停止行駛。
有權下決定的遠在行控中心但他根本搞不清楚嚴重性。
還以為是冷氣壓縮機故障。
舊 2021-10-27, 04:29 PM #57
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