簡單來說，就是要有防呆機制，就像就像主機板的防呆設計一樣~
不能說執行的人是專業人士，不應該發生錯誤，應該再三確認，所以不用做防呆；
不管多專業的人，在沒有防呆的環境下作業，就遲早會出包，這點莫非定律講的很明。

"不應該"這三個字只能拿來當究責的理由(或該說藉口)，並不能保證不會再發生同樣的事，
所以重點還是在於制度面的建立，也是此事件真正要檢討的地方。

當工作環境分秒必爭或業務繁重時，若沒有妥善的制度做規範，誰還有多餘心思去想
哪些應該哪些不應該.......連有規範在那都有可能便宜行事了