基本上這應該算是流程有重大缺陷

TORSC是器官移植資源跟資訊的整合中心
後面負責移植的手術團隊完全是看TORSC資訊做事

問題就在最關鍵的輸入資料這部份目前並無任何雙重確認機制
負責輸入的人輸入甚麼資料就是甚麼 TORSC不會跟你反向確認也不會要你附加原始資料
保證整個系統能安全運行的因素就在假設輸入人員100％不會輸入錯誤的資訊
而今天就好死不死有人破壞了這個假設
在應該保證資料100％正確的資料庫理挖了個大洞輸入了錯誤的資料
連帶後面看資料庫做事的人一起死

真的要追究責任的話
為何TORSC在這個流程上會允許這種重大的瑕疵的責任一定跑不掉
但是這責任一追究 上面就會死一堆人
高層自然不會有人想追究 把所有的責任全往下面推
關鍵的問題點沒人想提 只想推責任
那目前這些事後的檢討跟懲處只不過又是一次高層派系鬥爭後的產物
死都是死些炮灰、替死鬼

然後整個有缺陷的流程又恢復平靜 等待下次又有哪個人恍神輸入錯誤的資料
爆出另一次令人震驚的新聞....