範例：限定繼承(V2-6)
民事聲請狀
案號：
案由：
訴訟標的金額：新台幣○○○元
聲　請　人　王○○　女　○年○月○日生　住苗栗市○路○號　郵遞區號：○○○　身分證字號：K二○○○○○○○○　電話：○三七－二○○○○○○（註：若一行不敷記載而於次行連續記載時，應與性別齊頭記載）
＊聲請人即繼承人
被 繼 承 人 王○○　男　○年○月○日　住苗栗市○路○號　郵遞區號：○○○　身分證字號：K一○○○○○○○○　電話：○三七－二○○○○○
為聲明限定繼承權依法呈報：
請求事項：
一、請准聲請人就被繼承人○○○之遺產為限定繼承。
二、請准對被繼承人之債權人予公示催告。
請求事實及理由：
一、被繼承人○○○於民國○○年○○月○○日歿世，聲請人○○○為其遺產之繼承人有繼承系統表一份、戶籍謄本一份可稽。
二、被繼承人所遺財產，如附表清冊所示，並有國稅局歸戶財產清單○份、土地、建物登記謄本○份可稽。依民法第一千一百五十六條、非訴事件第七十六條呈報遺產清冊，並聲明就上開遺產為限定繼承，敬請　貴院鑒核，並惠准依民法第一千一百五十七條規定，對被繼承人○○○之債權人為公示催告，實感德便。
證據：
戶籍謄本○件、繼承系統表、財產清單乙件、土地、建�**疇誚U乙件。
此致
臺灣苗栗地方法院民事庭　公鑒
中　　華　　民　　國○○年○○月○○日
具狀人　○○○　　（蓋章）
撰狀人　○○○　　（蓋章）
電話：○三七－二○○○○○○